2012年执业助理医师实践技能病例分析试题十
http://www.zy-yj.com 2013-10-20 03:18   来源: 未知  
  

  病例分析37

  [病例摘要]男性,42岁,右腰部外伤,肉眼血尿6小时

  患者于6小时之前因盖房,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不清。伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。急送当地医院,经输液病情稳定后转入我院。平素体健,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史。

  查体:T37.3℃,P100次/分,BP96/60mmHg。发育营养中等,神清合作,痛苦病容。巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,未扪及包块,移动性浊音(-),肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹。

  化验:①WBC10.2×109/L,HGB98g/L,尿常规:RBC满视野,WBC0-2个/高倍。②B超:右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.肾外伤(右肾)

  2.轻度脑震荡

  (二)诊断依据

  1.右腰部外伤史

  2.右腰腹疼痛,血压、血红蛋白偏低,脉快

  3.肉眼血尿,尿镜检红细胞满视野

  4.受伤后神志一度不清

  二、鉴别诊断(5分)

  肝脏破裂:通过体检,体征,B超检查可排除

  2.肠破裂:有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

  三、进一步检查(4分)

  1.大剂量造影剂排泄尿路造影:可评价肾损伤程度与范围,并了解对侧肾功能情况

  2.CT:可清晰显示肾实质损伤,尿外渗和血肿范围

  四、治疗原则(3分)

  1.绝对卧床,观察生命体征(BP,P、R,T等)。经积极治疗后病情仍无改善,需急诊手术探查

  2.抗休克、抗感染及对症处理

  3.注意腰部肿块范围有无增大,观察每次排出尿液颜色深浅变化,定期检测血红蛋白和红细胞容积