2011中医实践技能模拟试卷-虚劳
http://www.zy-yj.com 2013-08-14 19:18   来源: 未知  
  

  张××,女,35岁,工人,2009-2-18入院,患者2006年7月产后,月经不调,经期延长,月经量多,加之带小孩劳累,平素喜发怒。近一年来常头晕目眩,未引起重视。近一周头晕目眩加重,伴失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。故来我院就诊。查体:T:36.80C,P:104次/分,R:22次/分,BP:17/9Kpa。神志清,面色萎黄,睑结膜苍白,指甲淡白,舌质淡,苔薄白,脉细涩。未见其他阳性体征。实验室检查:血常规:WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC 298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。

  标准答案: 住 院 病 历
  姓名:张×× 性别:女
  年龄:35岁 民族:汉族
  婚况:已婚 职业:工人
  主诉:头晕目眩一年,加重一周。
  现病史:患者2006年7月产后,月经不调,经期延长,月经量多,加之带小孩劳累,平素喜发怒。近一年来常头晕目眩,未引起重视。近一周头晕目眩加重,伴失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。故来我院就诊。查血常规WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC 298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。为进一步诊治经门诊收入院。
  刻下:头晕目眩,失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。
  既往史:既往健康,无其他重要病史可载。
  个人史:生活无不良嗜好。
  过敏史:无药物及食物过敏史。
  婚育史:已婚,生育一女。
  家族史:父母均健在,否认家族性遗传病史。
  体格检查:
T:36.8℃ P:104次/分 R:22次/分 BP:17/9Kpa
  整体状况:神志清,精神萎软,营养中等,发育良好,语言清晰,声音低,应答切题,舌质淡,苔薄白,脉细涩。
  皮肤粘膜及淋巴结:无瘀点瘀斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
  头面部:头颅无畸形,头发光泽可,头皮无异常;面色萎黄,睑结膜苍白;巩膜无黄染;眼、耳、鼻及口腔未见异常。
  颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
  胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率104次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
  血管:未见异常。
  腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
  二阴及排泄物:未见异常。
  脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;指甲淡白,四肢正常。
  神经系统:未见异常。
  实验室检查:血常规示:WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC 298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。
  辨病辨证依据:患者产后月经不调,经期延长,月经量多,导致血虚,血不养肝,又平时喜发怒,怒伤肝,导致肝气郁滞,肝血亏虚,不能上养头目,脑海失养,故见头晕目眩。血不养肝,肝气郁滞,故胁痛。血虚生风,筋脉失养,故肢体麻木,筋脉拘急。血不养心则心悸,失眠多梦,气短。血气不荣于外,故见面色萎黄。舌质淡,苔薄白,脉细涩,为肝血不足,血脉不充之象。
  西医诊断依据:
  1、头晕目眩,失眠多梦,心悸,活动后气短, 胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。
  2、 面色萎黄,睑结膜苍白,浅表淋巴结未触及肿大,指甲淡白。
  3、 血常规示:WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC 298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。
  入院诊断:
  中医诊断:虚劳 血劳
  肝血虚
  西医诊断:
  缺铁性贫血
  治疗:
  中医治疗:
  治则:补血养肝
  四物汤加减:
  生黄芪15 党参15 白术芍(各)12 当归15
  熟地15 广陈皮9 大川芎6 柴胡9
  制首乌15 大枣15 炙甘草6
  水煎服
  可加用西药补铁,予速力菲0.1qid po;增加铁吸收:维生素C 0.1 tid po。同时积极控制月经出血。