2011年临床执业医师实践技能操作必考题(5)
http://www.zy-yj.com 2013-08-28 11:18   来源: 未知  
  

  41号题:患者男性,64岁,3年前因“结肠癌”手术治疗,术后情况可。近3个月乏力、纳差,消瘦、腹胀,来院检查。(18分)

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,在腹部体检方面除了肝、脾触诊外还应重点检查那些内容?(3分)

  考生答:腹壁视诊:腹部是否膨隆或凹陷,手术瘢痕情况(1分);腹部触诊有无包块(1分);腹部叩诊:有无移动性浊音(1分)。

  (2)、考官指定考生(在被检查者人体上)做移动性浊音叩诊操作。(12分)

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、叩诊手法、方法正确(10分)

  叩诊自腹中部开始(1分),向左侧腹部叩诊,出现浊音时,板指手不离开腹壁(2分),令被检查者右侧卧继续叩诊,使板指直至腹的最高点,叩诊呈鼓音(2分),当叩诊向腹下侧时,叩诊音又为浊音(2分),再令被检查者左侧卧,同样方法叩击(2分),这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音(1分)。

  C、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分) 叩诊胃泡鼓音区(Traube区)缩小或消失说明什么问题?

  答:可能由于左侧胸腔积液(0.5分),大量心包积液(0.5分)或重度脾肿大及肝左叶肿大(1分)等疾病,也可见于急性胃扩张或溺水者(1分)。

  42号题:患者男性,49岁,习惯性便秘3年,近4天未解大便,突发腹痛,阵发性加重6小时,伴呕吐,来院急诊。(18分)

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,结合本病例在腹部检查方面应重点注意查那些体征?(3分)

  考生答:腹部视诊:腹部是否膨隆(0.5分),有无肠型及蠕动波(0.5分);腹部触诊:有无腹部包块(0.5分),腹肌是否紧张(0.5分),有无压痛和反跳痛(0.5分);腹部听诊:有无肠鸣音或肠鸣音是否亢进(0.5分)。

  (2)、考官指示考生做腹部听诊操作演示(在被检查者腹部指出听诊部位名称)和做腹部血管杂音(动脉性和静脉性)听诊。(12分)

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、腹部听诊操作演示(5分)

  l 听诊方法、顺序正确(1分):

  应将听诊器体件先暖和,然后置于腹壁上,全面地听诊各区,听诊顺序:左至右(0.5分),上至下依次听诊(0.5分)。

  l 主要听诊部位选择正确(4分)

  上腹部(0.5分)、脐部(0.5分)、下腹部(0.5分)、脾区听诊(0.5分)、左腹(0.5分)、左下腹(0.5分)、右腹部(0.5分)、右下腹部(0.5分)。(在做听诊演示时要指出各听诊部位名称)

  C、腹部血管杂音(动脉性和静脉性)听诊(5分)。

  ①动脉性杂音听诊部位及描述性质正确(2.5分):

  考生能指出在腹中部或腹部一侧,听到收缩期喷射性血管杂音,为动脉性杂音。

  ②静脉性杂音听诊部位及描述性质正确(2.5分):

  考生能在脐周或上腹部做听诊演示,听到连续的啸鸣音,无收缩期与舒张期之分,常为静脉性杂音。

  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分) 何谓肠鸣音正常?亢进?消失?

  答;正常肠鸣音:每分钟4-5次(1分)。

  肠鸣音亢进:每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢(1分)。

  肠鸣音消失:3-5分钟听不到肠鸣音(1分)。

  43号题:患者男性,31岁,近1年来虽消瘦但精神好,此后,腹部逐渐增大,乏力,丧失劳动能力。自幼生活在血吸虫病疫区,今来院要求治疗。(18分)

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,结合本病例在腹部视诊时应注意那些体征?(3分)

  考生答:视诊:腹部是否有膨隆,脐凸出否(1分);有无皮疹、出血点,瘢痕(1分);腹部静脉是否充盈,尤其是脐周腹壁静脉有无水母征(1分)。

  (2)、考官指定考生做侧卧位脾脏触诊和移动性浊音叩诊检查。(12分)

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、侧卧位触诊手法正确(5分)

  双手触诊法操作:检查者站在被检查者右侧,先将双手搓擦暖和(1分),检查者左手掌置于被检查者左腰部第9~11肋处,试将其脾从背腰部向腹部紧推(2分),右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直,与肋缘大致呈垂直方向,配合呼吸以手指的力量压腹壁,直至能触及脾缘或左肋缘(2分)。

  C、移动性浊音叩诊检查:叩诊手法、方法正确(5分)

  请被检查者仰卧位,双腿屈曲,叩诊自腹中部开始(1分),向左侧腹部叩诊,出现浊音时,板指手不离开腹壁(1分),令被检查者右侧卧,使板指直至腹的最高点,再继续叩诊,叩诊呈鼓音(1分),当叩诊向腹下侧时,叩诊音又为浊音(1分),再令被检查者左侧卧,同样方法叩击(1分),这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分)

  A、腹部叩诊移动性浊音阳性,提示什么?(1分)

  答;提示腹腔内有游离液体(漏出液、渗出液或血液),量>1000ml.

  B、腹水与巨大卵巢囊肿如何区别?(2分)

  答: 巨大卵巢囊肿叩诊浊音在腹中部,不移动,尺压试验可阳性(1分);

  腹水移动性浊音阳性(1分).

  44号题:患者男性,56岁,2小时前大便时突然跌倒,家人扶起后发现患者口角“歪斜”和步态不稳,即来院就诊。既往史:高血压病20年。(18分)

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,为患者检查各项生命体征后,在神经反射检查方面应主要检查那些项目?(3分)

  考生答:神经反射检查:主要是深、浅神经反射(1分);锥体束病理反射检查(1分)和脑膜刺激征检查(1分)。

  (2)、考官指定考生做肱二头肌反射和膝腱反射检查,并能说出这些反射中枢区域和临床意义(在被检查者人体上操作)。(12分)

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、肱二头肌反射(5分)

  l 检查方法正确(3分)

  被检查者前臂屈曲90度,检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上(1分),然后右手持叩诊锤叩击检查者左拇指末端指节,可使肱二头肌收缩,引出屈肘动作(2分)。(两侧检查要对比,只检查一侧扣2分)

  l 考生口述反射中枢区域和临床意义(2分)。

  反射中枢为颈髓反射5-6节(1分)。

  临床意义:两侧腱反射不对称,是神经损害的重要定位体征。(1分)

  C、膝腱反射(5分)

  l 检查方法正确(3分)

  取坐位检查时(或坐于床边),使小腿完全松弛下垂而不着地(1分)(仰卧位检查时,被检者仰卧,检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度),右手持叩诊锤叩髌骨下方股四头肌腱,可引出小腿伸展(2分)。

  (两侧检查要对比,只检查一侧扣2分)

  l 考生口述反射中枢区域和临床意义(2分)。

  反射中枢为腰髓2-4节(1分)。

  临床意义:两侧腱反射不对称,是神经损害的重要定位体征。(1分)

  D、检查结束,爱伤意识。(1分)

  态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分)

  A、一侧大脑中动脉出血时,哪侧肢体瘫痪?为什么?

  答:对侧肢体瘫痪(1分),因脑神经交叉后支配对侧肢体(1分)。

  B、检查神经反射时应注意那些事项?

  答:要使被检查者肢体放松(0.5分),检查者叩击力量要均等,两侧要对比(0.5分)。

  45号题:患者男性,31岁,30分钟前被汽车撞倒,“昏迷2分钟”,苏醒后,被人送医院急诊。(18分)

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,在完成呼吸、脉搏、血压等生命体征检查后,在神经系统检查方面主要检查那些内容?(3分)

  考生答:神经系统检查方面主要有:深、浅神经反射(1分);锥体束病理反射检查(1分)和脑膜刺激征检查(1分)。

  (2)、考官指定考生做腹壁反射和颈项强直测试检查,并说出其临床意义(在被检查者人体上操作演示)。(12分)

  A、查体前,爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作

  B、考生做腹壁反射检查演示(5分)

  l 检查方法正确(3分)

  被检查者仰卧,双下肢稍屈曲,使腹壁松弛,然而用钝头竹签分别沿肋缘下,脐水平及腹股沟上的平行方向,由外向内轻划腹壁皮肤(2分)。正常反应是局部腹肌收缩,应两侧对称进行检查(1分)。

  l 考生口述腹壁反射意义(2分)。

  上、中或下腹壁反射消失(排除肥胖、老年、经产妇由于腹壁过于松弛情况下),分别见于同平面胸髓病损(上:胸髓7-8节,中:胸髓9-10节,下:胸髓11-12节)(1分)。双侧上中下部腹壁反射消失,见于昏迷和急性腹膜炎患者(0.5分)。一侧上中下部腹壁反射消失,见于同侧锥体束病损(0.5分)。

  C、考生做颈项强直测试操作(5分)

  l 检查方法正确(3分)

  被检查者仰卧,去掉枕头(1分),颈部放松,检查者左手托被检查者枕部,右手置于前胸上部,以左手力量托起枕部作屈颈动作检查,使颏部接近胸部(1分),重复1-2次(1分)。

  l 考生口述颈项强直测试意义(2分)。

  被动屈颈时如抵抗力增强,被检查者下颌不能接近胸部即为颈强直(1分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变外,即为脑膜刺激征阳性(1分)。

  D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分)

  A、角膜反射、提睾反射属于何种反射?(1分)

  答:浅反射(1分)。

  B、什么叫下运动神经元?受损时体检有什么发现?(2分)

  答:下运动神经元由脊髓前角细胞、颅运动神经核及其发出的神经轴突组成(1分)。受损时体检表现为:肌张力下降,腱反射引不出,椎体束病理反射阴性(1分)。

  46号题:患者男性,8岁,春节走亲戚,该地区是“流脑”疫区。男孩先鼻塞、流涕,继而发热,测体温38℃,第三天突然寒战、高热,40℃,呈烦躁不安,诉:头痛,即来就诊。(18分)

  考试与评分要点:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,在患儿完成测体温、血压、心肺、全身皮肤检查后,在做脑膜刺激征检查时主要有那些项目?(3分)

  考生答:脑膜剌激征检查主要有:颈项强直试验(1分)、克氏(Kernig)征(1分)、布氏(Brudzinski)征(1分)检查等。

  (2)、考官指定考生做颈强直试验和布氏(Brudzinski)征测试,并说明其临床意义。(12分)

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、颈强直试验 (5分)

  l 检查方法正确(2分)

  检查者左手托被检查者枕部,右手置于被检查者胸前,左手作屈颈检查(1分),重复1-2次(1分)。

  l 考生口述何为阳性及临床意义(3分)。

  当使被检者被动屈颈时,如颈部抵抗力增强,即为颈部阻力增高或称颈强直(1.5分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为脑膜刺激征阳性(1.5分)。

  C、布氏(Brudzinski)征测试(5分)

  l 检查方法正确(3分)

  被检查者仰卧(去掉枕头)(1分),双下肢伸直,检查者在右侧,右手置于被检查者胸前,左手托起其枕部,作头部前屈动作时,观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲(2分)。

  l 考生口述何为阳性及临床意义(2分)。

  当头部被动前屈时,双髋关节和膝关节同时屈曲为阳性(1分)。提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压升高等(1分)。

  D、检查束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分) 检查两侧跟腱反射(又称踝反射)不对称有什么临床意义?

  答:跟腱反射不对称是骶髓1-2节(1分)神经损害的重要体征(2分)。

  47号题:患儿女性,10岁,鼻塞、流涕起病,继而发热,呈烦躁不安,患儿诉:头痛,第四天患儿突然寒战、高热(40℃),即由家属带领来院就诊。(18分)

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,在患儿完成测体温、血压、心肺、全身皮肤检查后,在做脑膜刺激征检查时主要有那几种检查?(3分)

  考生答:脑膜剌激征检查主要有:颈项强直试验(1分)、克氏(Kernig)征(1分)、布氏(Brudzinski)征(1分)检查等。

  (2)、考官指定考生做颈强直试验和克氏(Kernig)征测试操作并解释何谓阳性。(12分)

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、颈强直试验 (5分)

  l 检查方法正确(3分)

  被检查者去枕仰卧(1分),颈部放松,检查者左手托被检查者枕部,右手置于被检查者胸前(1分),左手作屈颈检查(1分)。

  l 考生口述何为阳性(2分)。

  当使被检者被动屈颈时,如颈部抵抗力增强,即为颈部阻力增高或称颈强直(1分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后,即可认为有脑膜刺激征(1分)。

  C、克氏(Kernig)征测试(5分)

  l 检查方法正确(3分)

  被检查者仰卧,检查者抬起被检查者一侧下肢,使髋关节屈成直角后,当膝关节也在近乎直角状态下(1分),检查者左手按住其膝关节,右手将被检查者小腿屈伸活动数次后,抬高小腿(2分).

  l 考生口述何为阳性(2分)。

  正常人膝关节伸膝可达135度以上(1分),若伸膝受阻,屈肌痉挛或疼痛为阳性(1分)。(注:若只检查一侧,漏了另一侧应叩2分)

  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分) Chaddock征阳性,有什么临床意义?其病理机制?在什么情况下出现阳性不属于病理反射?

  答:这是椎体束病损时出现的一种病理反射(1分),其病理机制是:大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射(1分)。但1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善,也可出现这种反射,不属于病理反射(1分)。

  48号题:患者男性,67岁,患风湿性心脏病24余年,心房颤动10年,1年前心脏超声检查发现左心房内有2.5cmX3cm附壁血栓。今午睡后起床突然摔倒,不省人事,来院急诊。(18分)

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为急诊接诊医师,在完成神志、血压、心率、呼吸检查后,还需对面部、眼、肢体方面检查什么?(3分)

  考生答:面部有无面瘫(1分);眼:检查瞳孔(1分);四肢是否有骨折、运动障碍(1分)。

  (2)、考官指定考生做锥体束病理反射:巴氏(Babinski)征、Oppenheim征检查并口述阳性反应特征。(12分)

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、巴氏(Babinski)征(5分)

  l 检查方法正确(3分)

  用钝头竹签沿患者足底外侧缘(1分),由后向前至小趾跟部并转向内侧(2分)。

  l 考生口述阳性反应特征(2分)。

  阳性反应为拇趾背伸(1分),余趾呈扇形展开(1分)。

  (注:若只检查一侧足底,遗漏另一侧应叩2分)

  C、Oppenheim征测试(5分)

  l 检查方法正确(3分)

  检查者用拇指及示指沿被检者小腿胫骨前缘用力由上向下滑压(1分),并观察足趾位置变化(2分)。

  l 考生口述阳性反应特征(2分)。

  阳性反应为拇趾背伸(1分),余趾呈扇形展开(1分)。

  (注:若只检查一侧小腿,遗漏另一侧应叩2分)。

  D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分) Gordon征的检查方法和意义是什么?

  答:①Gordon征为检查时用手(以一定力量)捏压(被检者)小腿腓肠肌(中部)时足趾出现与巴氏(Babinski)征相似的表现(拇趾背伸,余趾呈扇形展开)(2分)。

  其意义为椎体束征阳性,代表上运动神经元损害。(1分)

  49号题:患者男性,67岁,患风湿性心脏病24年,心房颤动10年,1年前检查发现左心房内有2.5cmX3cm附壁血栓。今午睡后起床突然倒地,不省人事,急诊入院。(18分)

  考试与评分要点:

  (1)、考官问:你作为急诊接诊医师,在完成神志、血压、心跳、呼吸检查后,在神经系统方面要做那些检查?(3分)

  考生答:神经反射(1分);眼:脑膜刺激征(1分);锥体束病理反射(1分)。

  (2)、考官指定考生做锥体束病理反射:巴氏(Babinski)征、戈登(Gordon)征检查,并口述阳性反应特征。(12分)

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、巴氏(Babinski)征(5分)

  l 检查方法正确(3分)

  用钝头竹签沿患者足底外侧缘(1分),由后向前至小趾跟部并转向内侧(2分)。

  l 考生口述阳性反应特征(2分)。

  阳性反应为拇趾背伸(1分),余趾呈扇形展开(1分)。

  (注:若只检查一侧足底,遗漏另一侧应叩2分)

  C、Gordon征(5分)

  l 检查方法正确(3分)

  检查者用手(1分)以一定力量捏压被检者小腿腓肠肌(中部)(2分)。

  l 考生口述阳性反应特征(2分)。

  阳性反应为拇趾背伸(1分),余趾呈扇形展开(1分)。

  (注:若只检查一侧小腿腓肠肌,遗漏另一侧应叩2分)。

  D、检查结束,爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分)正常人能否出现巴氏(Babinski)征阳性?

  答: 1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善,也可出现巴氏(Babinski)征阳性(1.5分);1岁半以后如再出现阳性则为异常,提示椎体束病变(1.5分)。

  50号题:患者男性,70岁,患“前列腺肥大”10年,一直用药物治疗。近来觉疗效不佳,排尿不畅,现已20小时未解小便,下腹胀痛,来院急诊。(18分)

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为首次接诊医师,在腹部检查时用何种简单体检方法,可知是否有尿储留?(3分)

  考生答:下腹部膀胱区触诊(膀胱区有无饱满感)(1.5分),膀胱叩诊(1.5分)。

  (2)、考官指定考生做膀胱叩诊和肋脊角叩击痛检查。(12分)

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、膀胱叩诊(5分)

  l 叩诊手法正确(3分)

  考生先暖和双手,然后以右手触诊下腹部有无饱满感(1分),然后以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其他手指稍微抬起勿与腹部体表接触;右手手指自然弯曲,以中指指端叩击左手中指第二指节的前端,叩击方向应与腹部体表垂直(1分)。叩诊时右手应以腕关节和掌指关节的活动为主。叩击动作要灵活、短促、富有弹性,叩击后右手应立即抬起(1分)。

  l 叩诊操作正确(2分)。

  一般以腹中线自脐下开始,扳指与腹中线垂直,叩诊逐渐向耻骨上方移动(边叩边移),直至鼓音转为浊音,即可能为充盈膀胱之上界(1分),下腹两侧依同法叩诊(1分)。

  采取措施排尿后再做叩诊检查,如浊音区转为鼓音则肯定为尿储留所致膀胱增大。

  C、脊肋角叩击痛操作(5分)

  l 被检查者体位、肋脊点选择正确(2分)

  嘱检查者采取坐位或侧卧位(1分),肋脊点选择正确:第十二肋与脊柱夹角的顶点(1分)。

  l 叩击操作正确(3分)。

  检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处,右手握拳,用由轻到中等的力量叩击左手背(1分),每叩1-2下,停一停,重复2-3次,同时问被检查者感觉(1分),两侧均叩,进行对比(1分)。

  D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分)

  腹部听诊时,在腹中部听到一个血管杂音,如何区别动脉性和静脉性杂音?

  答:腹中部听到收缩期血管杂音,与心搏一致的,为动脉性杂音(1.5分);静脉性杂音为连续性嗡鸣声,无收缩期与舒张期之分,且常出现在脐周或上腹部(1分)。