2011年执业助理医师实践技能病例分析试题一
http://www.zy-yj.com 2013-09-04 07:18   来源: 未知  
  

  病例分析1
  [病例摘要]男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天
  患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。
  体检:T38.5℃,P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。
  化验:Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-)
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)
  (二)诊断依据
  1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰
  2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音
  3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高
  二、鉴别诊断(5分)
  其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等
  2.急性肺脓肿
  3.肺癌
  三、进一步检查(4分)
  1.X线胸片
  2.痰培养+药敏试验
  四、治疗原则(3分)
  1.抗感染:抗生素
  2.对症治疗
  病例分析2
  [病例摘要]男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。
  患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食。
  查体:T37.2℃,P186次/分,R70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱2×2cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花,心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-)
  化验:血常规:Hb91g/L,RBC:4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分叶65%,淋巴35%,plt135×109/L。尿粪常规正常
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断支气管肺炎:心力衰竭
  (二)诊断依据
  1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现
  2.查体:口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征:呼吸增快>60次/分,心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿
  3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高
  二、鉴别诊断(5分)
  1.病毒性肺炎
  2.葡萄球菌肺炎
  3.支原体肺炎
  三、进一步检查(4分)
  1.查病原体(细菌培养和血清抗体)
  2.血气分析、X线胸片
  3.肝肾功能、血电解质
  4.心电图、超声心动图
  四、治疗原则(3分)
  1.病原治疗:抗生素
  2.心衰治疗:强心、利尿、扩血管剂
  3.对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用:主要是平喘解痉
  病例分析3
  [病例摘要]女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。
  患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。
  查体:T37.4℃,P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。
  化验:血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(++)
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)
  2.糖尿病2型
  (二)诊断依据
  1.5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快
  2.查体,有低热,两肺上部有异常体征
  3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(++)
  二、鉴别诊断(5分)
  1.支气管扩张
  2.肺脓肿
  3.肺癌
  三、进一步检查(4分)
  1.X线胸片
  2.痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,血清结核抗体检测
  3.检查胰岛功能:胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定
  四、治疗原则(3分)
  1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能
  2.积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素
  病例分析4
  [病例摘要]男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周
  患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5℃,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。
  查体:T37.4℃,P84次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  右侧胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大
  (二)诊断依据
  1.低热、盗汗,由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻,ESR快
  2.右侧胸腔积液征:气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减低至消失
  二、鉴别诊断(5分)
  1.肿瘤性胸腔积液
  2.心力衰竭致胸腔积液
  3.低蛋白血症致胸腔积液
  4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液
  三、进一步检查(4分)
  1.胸片
  2.胸部B超胸水定位
  3.胸腔穿刺,胸水常规、生化和细菌、病理学检查
  4.PPD或血清结核抗体测定
  5.肝肾功能检查,包括血浆蛋白
  四、治疗原则(3分)
  1.病因治疗:抗结核药
  2.胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素

  病例分析5
  [病例摘要]
  男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
  6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服,疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。发病以来食欲正常,大便正常。平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。吸烟15年,1包/天;饮酒10年,半斤/天。家族史无特殊。
  体检:发育正常,营养中等。皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛,未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精管粗硬,不光滑。直肠指诊:前列腺不大,质地较硬,表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
  化验:血常规正常,尿蛋白(++),红细胞满视野,白细胞20-30个/高倍,血沉15mm/h,肝肾功能无异常。胸片:右上肺陈旧结核病灶.B超:左肾内部正常结构消失,可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常,右输尿管下段扩张,膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影:左肾未显影,右肾显影,结构功能正常,右输尿管全长显影,下段扩张明显。膀胱显影,容量小。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
  (二)诊断依据
  1.男性,尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
  2.尿常规有较多红、白细胞,尿蛋白(++),一般抗感染药物无效,左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬,前列腺不大质硬,不光滑
  4.胸片:右上肺有陈旧性结核病灶5.B超、IVP提示左肾结核
  二、鉴别诊断(5分)
  1.非特异性膀胱炎
  2.泌尿系肿瘤
  3.泌尿系外伤
  三、进一步检查(4分)
  晨尿检查结核杆菌,连续三天
  四、治疗原则(3分)
  1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除
  2.术后继续联合用药抗结核治疗
  3.左附睾尾结核经抗结核治疗后,无效时可手术切除
  病例分析6
  [病例摘要]男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月
  五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。
  查体:T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
  化验:血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L,Cr:113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:19.6umol/L。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级
  2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)
  3.肺部感染
  (二)诊断依据
  1.高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率
  2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级
  3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音
  二、鉴别诊断(5分)
  1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
  三、进一步检查(4分)
  1.心电图、超声心动图
  2.X线胸片,必要时胸部CT
  3.腹部B超1分
  4.血A/G,血K+,Na+,Cl-
  四、治疗原则(3分)
  1.病因治疗:合理应用降血压药
  2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗:控制感染等
  病例分析7
  [病例摘要]男性,60岁,心前区痛一周,加重二天
  一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。
  查体:T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)
  心界不大窦性心律心功能Ⅰ级
  2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)
  (二)诊断依据
  1.冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现
  2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛
  二、鉴别诊断(5分)
  1.急性心肌梗死
  2.反流性食管炎
  3.心肌炎、心包炎
  4.夹层动脉瘤
  三、进一步检查(4分)
  1.心绞痛时描记心电图或作Holter
  2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像
  3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
  4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影
  四、治疗原则(3分)
  1.休息,心电监护
  2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
  3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗
  病例分析8
  [病例摘要]男性,65岁,持续心前区痛4小时。
  4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。
  查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。
  化验:Hb134g/L,WBC9.6×109/L,分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt250×109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)
  [分析]
  一、诊断及诊断依据
  (一)诊断
  1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭
  2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)
  3.糖尿病2型
  (二)诊断依据1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效
  2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音
  3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
  二、鉴别诊断(5分)
  1.心绞痛
  2.高血压心脏病
  3.夹层动脉瘤
  三、进一步检查(4分)
  1.心电图、心肌酶谱
  2.床旁胸片、超声心动图
  3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
  四、治疗原则(3分)
  1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等
  2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂
  3.溶栓和抗凝治疗
  4.糖尿病治疗可加用胰岛素
  5.高血压暂不处理,注意观察

  病例分析9
  [病例摘要]男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
  患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
  查体:T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
  心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级
  (二)诊断依据
  1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)
  2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩
  3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4
  二、鉴别诊断(5分)
  1.夹层动脉瘤
  2.心绞痛
  3.急性心包炎
  三、进一步检查(4分)
  1.继续心电图检查,观察其动态变化
  2.化验心肌酶谱
  3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗
  4.化验血脂、血糖、肾功
  5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗
  四、治疗原则(3分)
  1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅
  2.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林
  3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因
  4.有条件和必要时行介入治疗
  病例分析10
  [病例摘要]男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
  患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
  查体:T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
  心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断:冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级
  (二)诊断依据:
  1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)
  2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩
  3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4
  二、鉴别诊断(5分)
  1.夹层动脉瘤
  2.心绞痛
  3.急性心包炎
  三、进一步检查(4分)
  1.继续心电图检查,观察其动态变化
  2.化验心肌酶谱
  3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗
  4.化验血脂、血糖、肾功
  5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗
  四、治疗原则(3分)
  1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅
  2.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林
  3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因
  4.有条件和必要时行介入治疗