2011年执业助理医师实践技能病例分析试题二
http://www.zy-yj.com 2013-09-05 01:18   来源: 未知  
  

  病例分析11
  [病例摘要]男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时
  10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好
  查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。
  化验:Hb:82g/L,WBC5.5×109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt:300×109/L,大便隐血强阳性。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.胃溃疡,合并出血
  2.失血性贫血,休克早期
  (二)诊断依据
  1.周期性、节律性上腹痛
  2.呕血、黑便,大便隐血阳性
  3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小4.Hb82g/L(<120g/L)
  二、鉴别诊断(5分)
  1.胃癌2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血3.出血性胃炎
  三、进一步检查(4分)
  1.急诊胃镜
  2.X线钡餐检查(出血停止后)
  3.肝肾功能
  四、治疗原则(3分)
  1.对症治疗
  2.抗溃疡病药物治疗
  3.内镜止血、手术治疗
  病例分析12
  [病例摘要]
  男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天
  三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。
  查体:T37℃,P120次/分,BP90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.上消化道出血:
  2.食管静脉曲张破裂出血可能性大
  3.肝硬化门脉高压、腹水
  (二)诊断依据
  1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音(+)
  二、鉴别诊断(5分)
  1.胃十二指肠溃疡
  2.胃癌
  3.肝癌
  4.胆道出血
  三、进一步检查(4分)
  肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规
  2.影像学检查:B超、CT,缓解时可作食管造影3.内镜检查
  四、治疗原则(3分)
  1.禁食、输血、输液
  2.三腔二囊管压迫
  3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4.贲门周围血管离断术

  病例分析13
  [病例摘要]女性,49岁,大便次数增加、带血3个月
  3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6次/天,不成形,间断带暗红色血迹。有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热,进食可。近来明显乏力,体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。
  既往体健,家族中无类似疾病患者。
  查体:T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg
  一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。
  辅助检查:大便潜血(+),血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断结肠癌
  (二)诊断依据
  1.排便习惯改变,便次增加
  2.暗红色血便,便潜血(+)
  3.右下腹肿块
  4.伴消瘦、乏力
  二、鉴别诊断(5分)
  1.炎症性肠病
  2.回盲部结核
  3.阿米巴痢疾
  三、进一步检查(4分)
  1.钡剂灌肠造影
  2.结肠镜检
  3.腹部B超
  四、治疗原则(3分)
  1.病理证实后行根治性手术
  2.辅助化疗
  病例分析14
  [病例摘要]男性,52岁,上腹部隐痛不适2月
  2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。
  既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。
  查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。
  辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断胃癌
  (二)诊断依据
  1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
  2.结膜苍白、剑突下深压痛
  3.上消化道造影所见
  4.便潜血2次(+)
  二、鉴别诊断(5分)
  1.胃溃疡2.胃炎
  三、进一步检查(4分)
  1.胃镜检查,加活体组织病理
  2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况
  3.胸片
  四、治疗原则(3分)
  1.开腹探查,胃癌根治术
  2.辅助化疗
  病例分析15
  [病例摘要]男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月
  半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解。一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治,转我院。患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常,体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
  查体:T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常
  辅助检查:Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超:肝右叶实质性占位性病变,8cm,肝内外胆管不扩张。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断肝癌(原发性,肝细胞性)
  (二)诊断依据
  1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降
  2.乙型肝炎病史
  3.巩膜轻度黄染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升4.B超所见
  二、鉴别诊断(5分)
  1.转移性肝癌
  2.肝内其它占位病变:血管瘤,腺瘤等
  三、进一步检查(4分)
  1.上消化道造影,钡灌肠检查
  2.CT3.必要时行肝穿刺活检
  四、治疗原则(3分)
  1.手术
  2.介入治疗
  3.肝移植
  病例分析16
  [病例摘要]男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
  半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80μmol/L,Dbil68μmol/L,Glu7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3,肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史
  查体:T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。
  辅助检查:Hb102g/L,WBC10.5×109/L,中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超检查已如上述。。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌可能性大
  (二)诊断依据
  1.无痛性进行性黄疸,伴体重下降
  2.尿胆红素阳性,DbiL及GGT均增高
  3.右上腹可扪及肿大之胆囊,B超示肝内胆道扩张
  二、鉴别诊断(5分)
  内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
  2.胆道结石梗阻:一般有疼痛及炎症表现
  3.少见情况:十二指肠壶腹周围炎症,结核,淋巴结肿大等
  三、进一步检查(4分)
  1.CT,重复B超检查:胆道及胰头部情况
  2.十二指肠镜,有条件时作:ERCP
  3.PTC(经皮经肝胆道造影)
  四、治疗原则(3分)
  1.手术减黄
  2.手术切除肿瘤

  病例分析17
  [病例摘要]女性,61岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。
  1月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利。
  查体:发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy征(-),无移动性浊音,肠鸣正常。
  本院B超:肝内胆管扩张,直径0.4-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。
  实验室检查:WBC11.4×109/L,HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233μmol/L,BDIL141.2μmol/L。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤
  胆道结石待除外
  (二)诊断依据
  1.黄疸伴有大便颜色变浅
  2.血清直接胆红素(DBIL)升高,尿胆红素阳性
  3.B超示肝内胆管扩张
  4.胆囊结石手术史,黄疸伴有轻度腹痛
  二、鉴别诊断(5分)
  1.内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
  2.胆道炎症或结石3.肝胰肿瘤
  三、进一步检查(4分)
  1.影像学检查:CT或MRI
  2.必要时以PTC(经皮经肝胆道造影)协助
  四、治疗原则(3分)
  1.手术探查切除肿瘤或引流
  2.体外引流:经皮经肝胆道引流
  备注:此题较难:手术病理证实为肝门胆管癌
  病例分析18
  [病例摘要]男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。
  查体:T37.5℃,P80次/分,R20次/分,Bp120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。
  化验:血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L,网织红细胞1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+),尿胆原(+),大便颜色加深,隐血(-)
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大4分
  (二)诊断依据
  1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸
  2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛
  3.验尿:胆红素及尿胆原均阳性1分
  二、鉴别诊断(5分)
  1.鉴别黄疸型肝炎的类型
  2.溶血性黄疸
  3.肝外阻塞性黄疸
  三、进一步检查(4分)
  1.肝功能(包括血胆红素)
  2.肝炎病毒学指标
  3.腹部B超
  四、治疗原则(3分)
  1.一般治疗:休息、多种维生素、严禁饮酒等
  2.抗病毒治疗:包括干扰素、拉咪夫定等
  3.护肝药物
  4.中医药
  病例分析19
  [病例摘要]男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周
  3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。于外院查尿蛋白(++),RBC、WBC不详,血压增高,口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg。既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。
  查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。
  化验:血Hb140g/L,WBC:7.7×109/L,plt:210×109/L,尿蛋白(++),定量3g/24小时,尿WBC0-1/高倍,RBC:20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L,BUN:8.5mmol/L,Scr:140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常,C3:0.5g/L,ASO:800IU/L,乙肝两对半(-)
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分
  (二)诊断依据
  1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)
  2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血有氮质血质,C3低
  3.链球菌感染史和ASO高
  二、鉴别诊断(5分)
  1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎
  2.膜增殖肾小球肾炎
  3.IgA肾病
  4.急进性肾小球肾炎5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎
  三、进一步检查(4分)
  1.腹部B超双肾大小
  2.ANA谱
  3.必要时肾活检
  四、治疗原则(3分)
  1.一般治疗:卧床休息,低盐饮食等
  2.抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿,降压等
  3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗
  病例分析20
  [病例摘要]男性,9岁,浮肿、血尿10天,进行性少尿8天
  患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿,尿色发红。8天前尿色变浅,但尿量进行性减少,每日130-150ml,化验血肌酐498.6umol/L,拟诊为“肾实质性肾功能不全”,曾给扩容、补液、利尿、降压等处理,病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠,口服氧化淀粉及速尿治疗,尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适,无用药史,患病以来精神食欲稍差,大便正常,睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”,无肾病史。
  查体:T36.9℃,P90次/分,R24次/分,Bp145/80mmHg,发育正常,营养中等,重病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩膜无黄染。咽稍充血,扁桃体I°-II°肿大,未见脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆,肝肋下2cm,无压痛,脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。
  化验:Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%,WBC11.3×109/L,分叶82%,淋巴16%,单核2%,plt207×109/L,ESR110mm/h,尿蛋白(++),红细胞10-12/高倍,白细胞1-4/高倍,比重1.010,24小时尿蛋白定量2.2g。血生化:BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L,补体C30.48g/L,抗ASO:800IU/L.
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.急性肾小球肾炎
  2.急性肾功能不全
  (二)诊断依据
  1.急性肾小球肾炎先有咽部感染,临床表现少尿,血尿。查体:血压高,眼睑浮肿,双下肢可凹性水肿,尿蛋白(++),尿红细胞增多,血补体(C3)减低,ASO高
  2.急性肾功能不全:尿少,血BUN和肌酐明显升高
  二、鉴别诊断(5分)
  1.病毒性肾炎
  2.膜增殖性肾炎
  3.急进性肾炎
  4.IgA肾病5.肾前性肾功能不全
  三、进一步检查(4分)
  1.血气、血电解质
  2.B超
  3.X线胸片
  4.必要时肾活检
  四、治疗原则(3分)
  1.抗感染
  2.利尿
  3.降压
  4.严格液体管理,限制水量