2011年执业助理医师实践技能病例分析试题三
http://www.zy-yj.com 2013-09-05 19:18   来源: 未知  
  

  病例分析21
  [病例摘要]女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月
  十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++),服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查“轻度白内障,视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。
  查体:T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。
  化验:血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0-3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.糖尿病2型:白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病
  2.高血压病I期(2级,中危组)
  (二)诊断依据
  1.糖尿病2型及并发症:①有典型糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上,有白内障。④下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失,支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上,尿蛋白(+)
  2.高血压病I期(2级,中危组):血压高于正常,无脏器损害客观证据
  二、鉴别诊断(5分)
  1.糖尿病1型
  2.肾性高血压
  3.肾病综合征
  三、进一步检查(4分)
  1.24小时尿糖、尿蛋白定量
  2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
  3.肝肾功能检查,血脂检查
  4.眼科检查
  5.B超和超声心动图
  四、治疗原则(3分)
  1.积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动
  2.对症治疗:肾脏、神经、眼科等合并症的处理
  3.控制血压:降压药物,低盐饮食病历分析例题-慢性肾盂肾炎急性发作
  病例分析22
  [病例摘要]男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天
  32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。
  查体:T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
  化验:血Hb132g/L,WBC28.9×109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。
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  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作
  (二)诊断依据
  1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素
  2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)
  3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多数,可见脓球和WBC管型
  二、鉴别诊断(5分)
  1.下尿路感染
  2.肾、尿路结核
  3.尿道综合征
  4.慢性肾小球肾炎
  三、进一步检查(4分)
  血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
  2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)
  3.泌尿系影像学检查(IVP),B超
  四、治疗原则(3分)
  1.抗感染治疗:合理有效抗生素
  2.去除诱因,防止复发
  病例分析23
  [病例摘要]患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。
  1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好,体重无明显变化。既往体健,无胃病史,无药物过敏史。结婚半年,月经初潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。
  查体:T36℃,P104次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大.
  化验:Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt260?109/L,网织红细胞1.5%,尿蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50?g/dl。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断:
  1.缺铁性贫血月经过多所致
  2.月经过多原因待查
  (二)诊断依据:
  1.月经过多
  2.化验:小细胞低色素性贫血
  3.血清铁低
  二、鉴别诊断(5分)
  1.慢性病贫血
  2.海洋性贫血
  3.铁幼粒细胞贫血
  三、进一步检查(4分)
  1.骨髓检查+铁染色
  2.血清铁蛋白、总铁结合力
  3.妇科检查:包括B超、必要时诊刮
  四、治疗原则(3分)
  1.去除病因:治疗妇科病
  2.补充铁剂
  病例分析24
  [病例摘要]男性,56岁,心慌、乏力两个月
  两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。
  查体:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。
  化验:Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%,WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,plt:136×109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.缺铁性贫血
  2.消化道肿瘤可能大
  (二)诊断依据
  1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断
  2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻
  二、鉴别诊断(5分)
  1.消化性溃疡或其他胃病
  2.慢性病性贫血
  3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血
  三、进一步检查(4分)
  1.骨髓检查和铁染色
  2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
  3.血清癌胚抗原CEA)
  4.腹部B超或CT
  四、治疗原则(3分)
  1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术
  2.补充铁剂
  3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞
 

  病例分析25
  [病例摘要]男性,35岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重1周
  半年前无诱因开始头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙出血,服过20多剂中药不见好转,1周来加重。病后无鼻出血和黑便,二便正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠可,体重无变化。既往体健,无放射线和毒物接触史,无药敏史。
  查体:T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,贫血貌,双下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,舌乳头正常,胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢不肿。
  化验:Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC3.0×109/L,分类:中性分叶30%,淋巴65%,单核5%,plt35×109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%,积分200分,血清铁蛋白210μg/L,血清铁170μg/dl,总铁结合力280μg/dl,尿常规(-),尿Rous试验阴性。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断全血细胞减少:慢性再生障碍性贫血可能性大
  (二)诊断依据
  1.病史:半年多贫血症状和出血表现
  2.体征:贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大
  3.血象:三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增高1分
  4.NAP阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿Rous试验阴性
  二、鉴别诊断(5分)
  1.骨髓增生异常综合征(MDS)
  2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)1分
  3.急性白血病4.巨幼细胞性贫血
  三、进一步检查(4分)
  1.骨髓穿刺或活检
  2.骨髓干细胞培养
  3.糖水试验和Ham试验以除外PNH1分
  4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)
  四、治疗原则(3分)
  1.对症治疗:如成分输血,造血生长因子
  2.针对发病机理给药:①针对干细胞:雄性激素,输脐带血,有条件可考虑骨髓移植;②改善微循环:654-2,一叶秋碱,硝酸士的宁(选一种);③抑制免疫:强的松,左旋咪唑1.5分
  3.中医中药:辩证施治
  病例分析26
  [病例摘要]女性,36岁,乏力、面色苍白半个月
  半个月无原因进行性面色苍白、乏力,不能胜任工作,稍动则心慌、气短,尿色如浓茶,化验有贫血(具体不详),发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏,进食和睡眠稍差,大便正常。既往体健,无心、肝、肾、结核病史,无毒物接触史,无药物过敏史,无偏食和烟酒嗜好,月经正常,家族中无类似患者。
  查体:T36.5℃,P96次/分,R16次/分,Bp110/70mmHg,一般可,贫血貌,无皮疹和出血点,全身浅表淋巴结未触及,巩膜轻度黄染,舌乳头正常,甲状腺(-),心肺无异常,腹平软,肝未及,脾肋下1cm,腹水征(-),双下肢不肿。
  化验:血Hb68g/L,WBC6.4×109/L,N72%,L24%,M4%,可见2个晚幼红细胞,可见嗜碱性点彩红细胞,plt140×109/L,网织红细胞18%,尿常规(-),尿胆红素(-),尿胆原强阳性,大便常规(-),隐血(-),血总胆红素41μmol/L,直接胆红素5μmol/L,Coombs试验(+)。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,原发性)
  (二)诊断依据
  有乏力、面色苍白、动则心慌,气短等贫血表现,脾大
  2.巩膜轻度黄染,结合化验(血间接胆红素增高,尿胆红素阴性,尿胆原强阳性)为溶血性黄疸
  3.Hb低,网织红细胞明显增高达18%,分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现,Coombs试验(+)4.未发现继发原因
  二、鉴别诊断(5分)
  1.继发性免疫性溶血性贫血(药物,自身免疫病等)
  2.急性黄疸性肝炎
  三、进一步检查(4分)
  1.骨髓检查及骨髓铁染色
  2.ANA谱,血清蛋白电泳,血清IgG、IgA、C3定量
  3.其他有关溶血的检查
  4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查
  四、治疗原则(3分)
  1.首选糖皮质激素
  2.免疫抑制剂或切脾
  3.对症治疗
  病例分析27
  [病例摘要]女性,39岁,烦燥不安、畏热、消瘦2月余
  患者于2月前因工作紧张,烦燥性急,常因小事与人争吵,难以自控。着衣不多,仍感燥热多汗,在外就诊服用安神药物,收效不十分明显。发病以来饭量有所增加,体重却较前下降。睡眠不好,常需服用安眠药。成形大便每日增为2次,小便无改变,近2月来月经较前量少。
  既往体健,无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压患者。
  查体:T37.2℃,P92次/分,R20次/分,Bp130/70mmHg。发育营养可,神情稍激动,眼球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀,未扪及结节,无震颤和杂音,浅表淋巴结不大,心肺(-),腹软,肝脾未及。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断甲状腺功能亢进症(原发性)
  (二)诊断依据
  1.有怕热多汗,性情急躁
  2.食欲增加,体重下降
  3.甲状腺肿大,突眼
  4.脉率加快,脉压增大
  二、鉴别诊断(5分)
  1.单纯性甲状腺肿
  2.神经官能症
  3.结核,恶性肿瘤
  三、进一步检查()
  1.颈部B超,同位素扫描
  2.T3、T4、TSH测定
  3.131碘摄取率
  四、治疗原则(3分)
  1.内科药物治疗
  2.必要时行甲状腺次全切除术
  病例分析28
  [病例摘要]女性,32岁,多食、多汗、易怒1年,劳累后心慌、气短2个月
  1年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的5两/日增至1斤/日,同时怕热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查T3600ng/dl(RIA法),T420.5μg/dl,TSH<0.015?IU/ml,给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服,1月后病情好转,半年前自行停药,2个月前再次出现多汗、多食,劳累后心慌、气短明显,夜间有时憋醒。病后大便每日两次,成形便,体重减轻8kg。既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁,4-6天/30天,近一年闭经,家中无类似患者。
  查体:T37℃,P110次/分,R26次/分,Bp110/60mmHg,发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ°肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率150次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征(-)。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.Graves病
  2.甲亢性心脏病:心脏大,心房纤颤,心功能Ⅲ级
  (二)诊断依据
  1.Graves病:①病史:多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体:心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效
  2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒。③心界稍向左大,心率150次/分,有脱落脉,提示心房纤颤
  二、鉴别诊断(5分)
  1.继发甲亢
  2.单纯性甲状腺肿
  3.自主性高功能甲状腺腺瘤
  4.冠心病
  三、进一步检查(4分)
  1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
  2.心电图和超声心动图
  3.心肌酶谱和肌电图
  4.血K+、Na+、Cl-
  四、治疗原则(3分)
  抗甲状腺药物治疗
  2.控制心衰:利尿,强心,扩血管
  3.其他治疗:低盐、禁碘饮食和对症处理

  病例分析29
  [病例摘要]男性,65岁,昏迷半小时
  半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史
  查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称
  化验:血Hb130g/L,WBC6.8×109/L,N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT:38IU/L,TP:68g/L,Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:140mmol/L,Cl-:98mmol/L
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.急性一氧化碳中毒
  2.高血压病I期(1级,中危组)
  (二)诊断依据
  1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据
  2.高血压病I期(1级,中危组)血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据
  二、鉴别诊断(5分)
  1.脑血管病
  2.其他急性中毒:安眠药等中毒
  3.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷
  三、进一步检查(4分)
  1.碳氧血红蛋白定性和定量试验
  2.血气分析
  3.脑CT
  四、治疗原则(3分)
  1.吸氧,有条件高压氧治疗
  2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
  3.对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防感染
  4.防治并发症和预防迟发性神经病变
  病例分析30
  [病例摘要]女性,5岁半,发热伴腹泻一天,2小时前发作惊厥一次
  一天前开始发热39℃,微感咽痛,不咳嗽,无吐泻,查WBC19.3?109/L,认为上感,静滴青霉素及氨苄青霉素等,体温不退,发病20小时左右开始腹泻,约20-30分钟一次大便,量少,黄色粘液便,有脓血,呕吐1次胃内容物。查大便常规,见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍,口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐,服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次,表现为双目上翻,四肢强直、抖动,口周青紫、意识丧失,持续15分钟左右,经针刺人中,肌注鲁米那钠(量不详)缓解,止抽后一直昏迷,医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U,5%碳酸氢钠40ml,转入院。入院时,碳酸氢钠尚未滴完,抽搐前尿量不少,抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史,既往无高热惊厥史。
  查体:T38℃,P160次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,体重18kg。急性病容,面色略灰,昏睡,神志不清,压眶有反应,不能应答。口腔粘膜光滑,咽微充血,四肢末端发凉、发绀。心率160次/分,律齐,心音尚有力,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出,颈无抵抗,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+).
  化验:血Hb:109g/L,WBC:23.4×109/L,中性杆状8%,中性分叶70%,淋巴22%,plt:110×109/L,便常规:黄色粘液便,WBC:30-40/高倍,RBC:3-8/高倍
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断中毒型细菌性痢疾(混合型)
  (二)诊断依据
  1.起病急,高热,起病20小时才出现腹泻、脓血便
  2.惊厥一次,抽搐后一直昏睡,神志不清,深浅反射未引出,双巴氏征(+),肢端凉,发绀,心率快,血压低(休克型表现)
  3.大便常规WBC30-40/HP,血WBC增高伴核左移
  二、鉴别诊断(5分)
  1.急性坏死性肠炎
  2.其他腹泻:小儿肠炎,阿米巴痢疾,肠套叠
  3.高热惊厥
  三、进一步检查(4分)
  1.血生化:电解质、CO2-CP、Ca2+2.大便培养+药敏试验
  四、治疗原则(3分)
  1.病原治疗:抗生素
  2.抗休克治疗:液疗,血管活性药物,强心药
  3.降颅压治疗,甘露醇
  4.糖皮质激素应用
  5.对症治疗:降温,吸氧,保持呼吸道通畅等