2011年执业助理医师实践技能病例分析试题四
http://www.zy-yj.com 2013-09-06 13:18   来源: 未知  
  

  病例分析31
  [病例摘要]男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊
  患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃,无寒战,同时有腹痛、腹泻,大便每日10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆大霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有粘液性便,左下腹不适,自觉日渐乏力遂来诊,病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。既往体健,无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史。
  检体:T37.2℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),心肺(-),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾未触及,腹水征(-),肠鸣音稍活跃,下肢不肿。
  化验:血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常规为粘液脓性便,WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC3-5个/高倍,尿常规(-)
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  腹泻原因待诊:慢性菌痢可能性大
  (二)诊断依据
  1.开始有急性菌痢史:急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数
  2.口服庆大霉素好转
  3.因治疗不彻底,病程超过2个月未愈
  4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高,大便中WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球
  二、鉴别诊断(5分)
  1.阿米巴痢疾
  2.溃疡性结肠炎
  3.直肠结肠癌
  三、进一步检查(4分)
  1.大便致病菌培养+药敏试验
  2.肛门指诊
  3.纤维肠镜检查
  四、治疗原则(3分)
  1.病原治疗:联合应用2种不同类型的抗生素,也可用抗菌药物保留灌肠
  2.对症治疗
  病例分析32
  [病例摘要]男性,4个月,反复发热伴呕吐13天
  患儿于13天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳,曾呕吐数次,吐出胃内容物,非喷射性,无惊厥,曾验血WBC14×109/L,中性81%,住院按“上感”治疗好转出院,但于2天前又发热达39℃以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可,近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差。既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母乳喂养。
  查体:T38.4℃,P140次/分,R44次/分,Bp80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围41.5cm,神清,精神差,易激惹,前囟0.8?0.8cm2,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项稍有抵抗,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常,克氏征(+),巴氏征(-)
  化验:血Hb:112g/L,WBC:29.6×109/L,分叶77%,淋巴20%,单核3%,plt:150×109/L,大便常规(-),腰穿:滴速62滴/分,血性微混浊,常规:细胞总数:5760×106/L,白细胞数:360×106/L,多形核:86%,生化:糖:2.5mmol/L,蛋白:1.3g/L,氯化物:110mmol/L。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分
  (二)诊断依据
  1.起病较急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、易激惹。
  2.查体:精神稍差,易激惹,前囟张力高,颈有抵抗,克氏征(+)
  3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化,腰穿颅压增高,血WBC数和中性比例增高
  二、鉴别诊断(5分)
  1.病毒性脑膜炎2分
  2.结核性脑膜炎1分
  3.新型隐球菌性脑膜炎1分
  4.Mollaret脑膜炎1分
  三、进一步检查(4分)
  1.脑脊液涂片,培养找病原体+药敏试验1分
  2.血培养、PPD、血生化1分
  3.X线胸片1分
  4.脑CT注意硬膜下积脓1分
  四、治疗原则(3分)
  1.抗感染:合理选用抗生素1分
  2.糖皮质激素1分
  3.对症治疗:降低颅内压,控制高热等

  病例分析33
  [病例摘要]男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊
  患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。既往体健,无胃病和结核病史,无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。
  查体:T39.1℃,P110次/分,R22次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)
  化验:血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-),大便常规(-)
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大
  (二)诊断依据
  1.冬春季节发病(1月10日),当地有本病发生(学校有类似病人)
  2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血点和脑膜刺激征
  3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高
  二、鉴别诊断(5分)
  1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎
  2.结核性脑膜炎
  3.病毒性脑膜炎
  三、进一步检查(4分)
  1.腰穿:测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)
  2.血培养或皮肤瘀点涂片
  3.胸片除外肺炎和结核
  四、治疗原则(3分)
  1.病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素
  2.对症治疗:(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药
  病例分析34
  [病例摘要]女性,35岁,昏迷1小时
  患者1个小时前因与家人不和,自服药水1小瓶,把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。
  查体:T36.5℃,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大,心率60次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
  化验:血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断急性有机磷农药中毒
  (二)诊断依据
  1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点,临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等,并迅速神志不清
  2.查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮鸣音和湿罗音,心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现
  3.无其他引起昏迷的疾病史
  二、鉴别诊断(5分)
  1.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷
  2.其他急性中毒:安眠药等中毒
  3.脑血管病
  三、进一步检查(4分)
  1.血胆碱酯酶活力测定
  2.血气分析
  3.肝肾功能、血糖、血电解质
  四、治疗原则(3分)
  1.迅速清除体内毒物:洗胃、导泻
  2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂:解磷定应用等;抗胆碱药:阿托品的应用
  3.对症治疗:包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅,氧疗、必要时人工呼吸机等
  病例分析35
  [病例摘要]男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
  6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。
  既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。
  查体:T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围,Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.胆总管结石
  2.并发:化脓性胆管炎梗阻性黄疸
  (二)诊断依据
  1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征
  2.DBIL(直胆)及WBC升高
  3.有胆囊结石二次手术史
  二、鉴别诊断(5分)
  1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻
  2.胆道下端肿瘤
  三、进一步检查(4分)
  1.B超、CT
  2.发作期避免应用ERCP或PTC
  四、治疗原则(3分)
  1.抗感染措施
  2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流
  备注:B超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁增厚,于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
  病例分析36
  [病例摘要]男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热3个月而入院
  患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史
  查体:一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大,头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常
  实验室检查:WBC5.0?109/L,BHb161g/L,尿胆红素(-),TBIL(总胆红素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超:肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断梗阻性黄疸:胆总管结石
  (二)诊断依据
  间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧
  2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现
  3.有胆囊结石病史
  4.实验室检查有轻度黄疸所见
  5.B超示胆总管可疑扩大
  二、鉴别诊断(5分)
  1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
  2.肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主
  三、进一步检查(4分)
  1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
  2.影像学检查:CT、钡餐
  3.必要时以ERCP或内镜超声协助
  四、治疗原则(3分)
  1.开腹探查总胆管切开探查,引流
  2.或EPT手术
  备注:总胆管下端结石,经ETP切开取石

  病例分析37
  [病例摘要]男性,42岁,右腰部外伤,肉眼血尿6小时
  患者于6小时之前因盖房,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不清。伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。急送当地医院,经输液病情稳定后转入我院。平素体健,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史。
  查体:T37.3℃,P100次/分,BP96/60mmHg。发育营养中等,神清合作,痛苦病容。巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,未扪及包块,移动性浊音(-),肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹。
  化验:①WBC10.2×109/L,HGB98g/L,尿常规:RBC满视野,WBC0-2个/高倍。②B超:右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.肾外伤(右肾)
  2.轻度脑震荡
  (二)诊断依据
  1.右腰部外伤史
  2.右腰腹疼痛,血压、血红蛋白偏低,脉快
  3.肉眼血尿,尿镜检红细胞满视野
  4.受伤后神志一度不清
  二、鉴别诊断(5分)
  肝脏破裂:通过体检,体征,B超检查可排除
  2.肠破裂:有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体
  三、进一步检查(4分)
  1.大剂量造影剂排泄尿路造影:可评价肾损伤程度与范围,并了解对侧肾功能情况
  2.CT:可清晰显示肾实质损伤,尿外渗和血肿范围
  四、治疗原则(3分)
  1.绝对卧床,观察生命体征(BP,P、R,T等)。经积极治疗后病情仍无改善,需急诊手术探查
  2.抗休克、抗感染及对症处理
  3.注意腰部肿块范围有无增大,观察每次排出尿液颜色深浅变化,定期检测血红蛋白和红细胞容积
  病例分析38
  [病例摘要]女性,22岁,12小时前被木块击中腹部,6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。
  患者因车祸被木块击中腹部,腹壁挫伤后剧痛,休息后逐渐缓解,但半日后腹部又开始疼痛,持续压痛,伴有腹胀,且逐渐加重,来院就诊
  查体:T37.6℃,P82次/分,BP120/80mmHg。神清合作,头颈心肺未见异常,腹稍胀,腹式呼吸减弱,脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍紧张,反跳痛较明显,肝浊音界存在,移动性浊音(±),肠鸣音甚弱,听不清。
  化验:Hb120g/L,WBC11×109/L腹部平片,膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  诊断腹部闭合性损伤:肠管破裂(小肠破裂可能性大)
  (二)诊断依据
  1.腹中部直接受力外伤史
  2.腹痛,腹胀逐渐加重
  3.有腹膜刺激体征
  4.穿刺液不除外肠液
  二、鉴别诊断(5分)
  1.其他空腔脏器破裂
  2.单纯腹壁损伤
  3.肝损伤
  三、进一步检查(4分)
  1.重复腹腔穿刺
  2.腹腔灌洗检查
  四、治疗原则(3分)
  1.开腹探查
  2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术
  病例分析39
  [病例摘要]男性,35岁,右下胸及上腹部挫伤6小时
  患者骑摩托车撞车,右下胸及上腹部受车把直接撞击后,上腹部持续剧痛,向右肩放射,并觉腹痛范围增大,以右侧为著。2小时来有口渴,心悸和轻度烦燥不安既往体健,嗜酒,无肝炎或结核病史,无高血压史。
  查体:T38℃,P102次/分,BP100/70mmHg。神清,轻度不安,颜面结膜稍苍白,心肺(-),腹稍胀,右下胸及上腹部可见挫伤痕迹,明显压痛,全腹均有压痛和肌紧张,以右上腹最著,全腹均有反跳痛,以右侧腹更明显,腹部叩诊鼓音,移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。
  化验:Hb92g/L,WBC12×109/L.腹部平片未见膈下游离气体,可见小肠液平面。
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断闭合性腹部损伤:肝破裂
  (二)诊断依据
  1.右上腹暴力撞击史
  2.右上腹持续腹痛,向右肩放射
  3.有腹膜刺激体征和移动性浊音
  4.血红蛋白偏低
  二、鉴别诊断(5分)
  1.单纯腹壁和胸壁挫伤
  2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊)
  3.肋骨骨折
  三、进一步检查(4分)
  1.B超探测肝膈面及小肠间隙
  2.腹腔穿刺或灌洗,有无血液或含有胆汁
  3.胸片
  四、治疗原则(3分)
  1.注意病情发展,必要时输血
  2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔
  备注:B超示肝右叶部膈面有液性团块,肠间隙增宽
  病例分析40
  [病例摘要]男性,17岁,左季肋部外伤后10小时,口渴,心悸,烦燥2小时
  患者今日晨起行走于驴群中时,被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至镇上医院就诊,拍片证实有肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦燥。
  查体:T37.6℃,P110次/分,Bp90/60mmHg。神清,颜面、结膜明显苍白,心肺(-),左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。
  化验:Hb82g/L,WBC90×109/L。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.脾破裂,腹腔内出血
  2.肋骨骨折
  (二)诊断依据
  1.左季肋部外伤史
  2.胸片证实肋骨骨折
  3.腹痛遍及全腹,伴有失血症状
  4.腹腔内出血之体征
  二、鉴别诊断(5分)
  1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤
  2.其他腹腔脏器损伤:肝、小肠
  3.血胸
  三、进一步检查(4分)
  1.腹部B超:肝脾及血肿块
  2.腹部平片:有无膈下游离气体
  3.胸片:肋骨,胸腔积液
  4.腹腔穿刺
  四、治疗原则(3分)
  1.严密观察病情,复查Hb、P、BP必要时输血
  2.开腹探查:脾切除
  条件许可时缝合裂口或脾部分切除术