2011年执业助理医师实践技能病例分析试题五
http://www.zy-yj.com 2013-09-07 07:18   来源: 未知  
  

  病例分析41
  [病例摘要]女性,26岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
  于2001年3月12日入院患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象WBC21×109/L,急收入院。
  既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。月经史13(1/27-28),末次月经2001.2.25。
  查体:T38.7℃,P120次/分,BP100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音10-15次/分。
  辅助检查:Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(-),大便常规:稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断急性阑尾炎(化脓性)
  (二)诊断依据
  1.转移性右下腹痛
  2.右下腹固定压痛、反跳痛
  3.发热,白细胞增高
  二、鉴别诊断(5分)
  1.急性胃肠炎、菌痢
  2.尿路结石感染
  3.急性盆腔炎
  三、进一步检查(4分)
  1.复查大便常规,血常规
  2.B超:回盲区,阑尾形态
  四、治疗原则(3分)
  1.抗感染治疗
  2.开腹探查、阑尾切除术
  病例分析42
  [病例摘要]男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天
  患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。
  查体:体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。
  辅助检查:Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.急性弥漫性腹膜炎:急性胰腺炎
  2.胆囊炎、胆石症
  (二)诊断依据
  急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧
  2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征
  3.WBC升高,血钙下降
  4.影像学检查所见:B超、腹平片
  二、鉴别诊断(5分)
  1.消化道穿孔
  2.急性胆囊炎
  3.急性肠梗阻
  三、进一步检查(4分)
  1.血尿淀粉酶
  2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定
  3.腹部CT
  四、治疗原则(3分)
  1.禁食,胃肠减压
  2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂
  3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查
  备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L
  病例分析43
  [病例摘要]女性,60岁,上腹痛2天
  2天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸、黑便史,无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无特殊记载。
  查体:T39℃,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。
  化验:血Hb120g/L,WBC22×109/L,N86%,L14%,plt110×109/L。尿蛋白(±),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清BUN7.ommol/L。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断急性重症胰腺炎
  (二)诊断依据
  1.急性持续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,吐后腹痛不减
  2.查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
  3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
  4.既往有胆结石史
  二、鉴别诊断(5分)
  1.溃疡病急性穿孔
  2.急性肠梗阻
  3.急性胃炎
  4.慢性胆囊炎急性发作
  三、进一步检查(4分)
  1.腹部B超和CT扫描
  2.若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
  3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
  4.血气分析、血清正铁白蛋白
  5.肝肾功能
  四、治疗原则(3分)
  1.减少胰腺外分泌:禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素
  2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)
  3.抗生素
  4.支持疗法:输液、营养支持、镇痛
  5.必要时手术治疗
  病例分析44
  [病例摘要]男性,25岁,腹痛2天急诊入院。
  患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
  查体:急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5℃,皮肤无黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。
  辅助检查:血红蛋白160g/L,白细胞10.6×109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位)
  (二)诊断依据
  1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进
  2.腹胀,呕吐;停止排便与排气
  3.有腹部手术史
  4.腹透有多个液平面
  二、鉴别诊断(5分)
  急性胃肠炎:有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻
  2.输尿管结石:持续时间不会太长,尿(-)等
  3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎等
  三、进一步检查(4分)
  1.尿常规及沉渣镜检
  2.B超1分
  3.血酸碱度及电解质
  四、治疗原则(3分)
  1.禁食,胃肠减压,抗生素
  2.输液,纠正脱水及酸中毒
  3.手术治疗

  病例分析45
  [病例摘要]男性,30岁,腹痛4小时急诊入院
  5小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。急诊查体:腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。
  既往间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。
  查体:T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。急性痛苦病容,烦燥,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常
  辅助检查:急查血WBC11×109/L,Hb140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
  (二)诊断依据
  1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征
  2.十二指肠溃疡病史
  二、鉴别诊断(5分)
  1.胆囊炎,胆囊结石急性发作
  2.急性胰腺炎
  3.急性胃肠炎
  4.急性阑尾炎
  三、进一步检查(4分)
  1.立位腹部平片
  2.B超检查
  3.重复血尿淀粉酶测定
  四、治疗原则(3分)
  1.禁食,胃肠减压,作好术前准备
  2.开腹手术:穿孔修补术
  病例分析46
  [病例摘要]
  女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时
  于2000年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。
  既往体健,否认心、肝、肾等疾患。
  查体:T36℃,P102次/分,BP80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。
  化验:尿妊娩(±),Hb90g/L,WBC10.8×109/L,Plt145×109/L。B超:可见宫内避孕环,子宫左后7.8×6.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克
  (二)诊断依据
  1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现
  2.有停经史和阴道不规则出血史
  3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块
  4.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区
  二、鉴别诊断(5分)
  1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
  2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔
  3.内科腹痛:急性肠炎、菌痢
  三、进一步检查(4分)
  1.后穹窿穿刺
  2.尿、粪常规
  3.必要时内镜超声协助
  四、治疗原则(3分)
  1.输液,必要时输血,抗休克2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除
  备注:手术所见:腹腔内积血700±ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约1±cm,壶腹部膨胀充血,可见1cm大小破口,周围有血块。探查腹腔,取出血块约500ml,其中有绒毛样组织,约3×3cm(如孕50天的胎囊),右附件(-),行左侧输卵管切除。输血400ml,术后平稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。
  病例分析47
  [病例摘要]男性,30岁,半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤
  既往体健:无心肺疾疾患。
  查体:Bp90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脉搏整130次/分。神清合作,痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.心包堵塞(血心包)
  2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)
  (二)诊断依据
  BECK三联症(静脉压升高,BP下降,脉细快)4分
  二、鉴别诊断(5分)
  1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKGST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变
  2.心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡
  3.大血管破裂:进行性出血,快速死亡
  4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声心动图可确诊
  三、进一步检查(4分)
  1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶
  2.超声心动图
  3.胸大片正侧位CT
  4.心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)
  四、治疗原则(3分)
  1.抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸O2
  2.心包穿刺,心包引流
  3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药,扩张血管药,输血输液抗休克无效时,或心包持续进行性出血者)
  4.抗生素防治感染
  病例分析48
  [病例摘要]男性,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健,无特殊可载
  查体:Bp80/50mmHg,脉搏148次/分,R40次/分。神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。左心界叩诊不清,心律整,心率148次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.张力性气胸
  2.休克
  3.多根肋骨骨折
  (二)诊断依据
  外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg)
  2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显)
  3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)
  二、鉴别诊断(5分)
  1.闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)
  2.心包堵塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等
  3.血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)
  4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)
  三、进一步检查(4分)
  1.立即胸穿,闭式引流
  2.胸片正侧位
  3.EKG、Bp持续监测,血气分析等
  四、治疗原则(3分)
  1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸O2
  2.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查
  3.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓
  病例分析49
  [病例摘要]女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医
  急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断右肱骨髁上骨折(伸直型)
  (二)诊断依据
  1.好发年龄(10岁以下)
  2.典型受伤机制
  3.局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端
  4.肘后三角关系正常
  二、鉴别诊断(5分)肘关节后脱位
  三、进一步检查(4分)右肘侧位X线片。明确诊断,了解骨折线的位置和骨折移位情况
  四、治疗原则(3分)手法复位,屈肘位后侧石膏托固定4-5周
  病例分析50
  [病例摘要]男性,40岁,右髋外伤后疼痛,不能活动四小时
  四小时前患者乘公共汽车,左下肢搭于右下肢上,突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上,即感右髋部剧痛,不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病,无特殊嗜好。
  检查:全身情况良好,心肺腹未见异常。
  骨科情况:仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可,右下肢感觉正常。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断右髋关节后脱位
  (二)诊断依据
  典型的受伤机制
  2.大粗隆上移
  3.典型的右下肢畸形表现
  4.右下肢其它关节功能正常,感觉正常,说明未合并坐骨神经损伤
  二、鉴别诊断(5分)
  1.股骨颈骨折和转子间骨折(骨折机制走路滑倒时,身体扭转倒地所致患肢短缩,患髋呈屈曲内收外旋畸形)
  三、进一步检查(4分)
  右髋正侧位X线片可证实脱位,并了解脱位情况及有无合并骨折
  四、治疗原则(3分)
  1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位,应手法复位,皮索引固定
  2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折,属复杂性后脱位,目前主张早期手术治疗,切开腹位与内固定