2010年临床医师实践技能操作例题及答案三
http://www.zy-yj.com 2013-06-14 15:18   来源: 未知  
  

  101.开放性骨折的处理方法
  开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂,骨折与外界相通。开放性骨折的最大危险是由于创口被污染,大量细菌侵入,并在局部迅速繁殖,导致骨感染。开放性骨折按软组织损伤的程度可分为三度:
  ①皮肤被骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻;
  ②皮肤破裂或压碎,皮下组织与肌肉有中等度损伤;
  ③广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管神经损伤。
  开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口,尽可能地防止感染,力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。
  1.清创的时间
  原则上,清创越早,感染机会越少,治疗效果越好。一般认为在伤后6~8小时内清创,创口绝大多数能一期愈合。应尽可能争取在此段时间内进行。冬天气温低,清创时间可适当延长。
  2.清创的要点
  开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。
  (1)清创:即将污染的创口,经过清洗、消毒,然后切除创缘、清除异物,切除坏死和失去活力的组织,使之变成清洁的创口。
  1)清洗:无菌敷料覆盖创口,用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2~3次,范围包括创口上、下关节,刷洗后用无菌生理盐水冲洗,创口内部一般不刷洗,如污染严重,可用无菌纱布轻柔清洗,再用生理盐水冲洗。然后可用0.1%活力碘(聚吡咯酮碘)冲洗创口或用纱布浸湿0.1%活力碘敷于创口,再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。
  2)切除创缘皮肤1~2mm,皮肤挫伤者应切除失去活力的皮肤。由浅至深清除异物,切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管,应在尽量切除其污染部分的情况下,保留组织的完整性,以便于修复。清创应彻底,不留死角。
  3)关节韧带和关节囊严重挫伤者,应予切除。若仅污染,则应在彻底切除污染物的情况下,尽量予以保留,对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。
  4)骨外膜应尽量保留,以保证骨愈合。
  5)骨折端的处理:既要彻底清理干净,又要尽量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游离的小骨片可以去除,与周围组织尚有联系的小骨片应予保留,并予复位。
  大块的骨片,即使已完全游离也不能摘除,以免造成骨缺损,导致骨不连接。应将其用0.I%活力碘浸泡5分钟,然后用生理盐水冲洗后,重新放回原骨折处,以保持骨的连续性。
  6)再次清洗:彻底清创后,用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围2~3次。然后用0.1%活力碘浸泡或湿敷创口3~5分钟。若创口污染较重,可加用3%过氧化氢溶液清洗,然后用生理盐水冲洗,以减少厌氧菌感染的机会。再次清洗后应更换手套、敷单及手术器械再继续手术。
  (2)组织修复
  1)骨折固定:清创后。应在直视下将骨折复位,并根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折,清创时间超过伤后6~8小时者,不宜应用内固定,可选用外固定器固定,否则易导致感染。
  2)重要软组织修复:肌腱、神经、血管等重要组织损伤,应争取在清创时采用合适的方法予以修复。
  3)创口引流:引流管置于刨口内最深处,从正常皮肤处穿出体外,并接一负压引流瓶,于24~48小时后拔除。